这种发病率快速上升的癌手术前的治疗要这样做

时间: 2024-08-09 15:12:31 |   作者: bob

  查出乳腺癌，有的病人在手术前要先做一段时间的新辅助治疗，而后再手术。乳腺癌的术前新辅助治疗，主要是全身药物医治（包括化疗，靶向治疗，内分泌治疗等），有时也做放疗。

  在对肿瘤和患者进行了相关评估，做好相关准备后，新辅助治疗就能开始进行了。

  根据患者的病理和分子特征进行分层治疗，不同的分子分型采取不同的治疗策略和方案。

  注：❶蒽环类药物表柔比星常用推荐剂量100mg/㎡，多柔比星常用推荐剂量60mg/㎡，吡柔比星常用推荐剂量50mg/㎡。❷紫杉类药物包括紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇。研究显示，新辅助治疗中白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇有更高的pCR率，还能改善DFS（无疾病生存期）。❸化疗过程中要注意骨髓抑制的预防和处理，合理预防性使用G-CSF

  对于HER-2阳性乳腺癌来说，抗HER-2靶向治疗很重要，包括曲妥珠单抗H、帕妥珠单抗P、双靶HP、小分子口服靶向药如吡咯替尼等。

  研究显示与含蒽环类方案相比，TCbHP方案能够得到相同的pCR率，而中性粒细胞减少等毒副反应明显更低，因此该方案常作为首选方案。

  研究证实TH基础上增加帕妥珠单抗可进一步提升HER-2阳性患者的pCR率，THP方案在亚洲人群的有效性与安全性均得到研究证实，因此可作为HER-2阳性乳腺癌患者新辅助治疗的选择之一。术前治疗通常首选HCbHP方案，但对于部分患者如年龄超过60岁、肿瘤负荷较小、正常的情况无法耐受含铂联合方案的患者，也可考虑6个周期THP方案治疗。

  研究证实TH基础上增加帕妥珠单抗可进一步提升HER-2阳性患者的pCR率，THP方案在亚洲人群的有效性与安全性均得到研究证实，因此可作为HER-2阳性乳腺癌患者新辅助治疗的选择之一。但原临床研究的设计中，THP方案4个周期后手术，手术后暂停双靶向治疗，完成3个周期FEC方案化疗后再继续双靶向治疗，专家普遍对这方案的临床可行性存有争议。

  TH基础上增加小分子的吡咯替尼的有效性与安全性得到研究证实，研究显示该方案进一步提升了HER-2阳性患者的pCR率（TH+吡咯替尼方案tpCR率为41%，对照组TH方案tpCR率仅为22%，在优效性检验中差异有统计学意义）。

  注：tpCR率，指总pCR率，定义为在手术期间获得的标本中，乳腺和腋窝淋巴结中没有一点残留的浸润性癌，评估为绝对没癌细胞（ypT0/is，ypN0），由独立影像学委员会(IRC)评估。

  由于吡咯替尼还没有术后辅助治疗的适应证，因此对于术前新辅助治疗使用吡咯替尼的患者，术后辅助靶向治疗仍应参考曲妥珠单抗的使用。

  基于AC-TH方案在单靶时代的研究，部分专家同意AC-THP可作为新辅助治疗的可选方案，不过该方案目前还没有有利的临床研究证据支持。

  新辅助治疗应完成预先计划的治疗周期数（疗程数），只要完成足够的疗程后手术，术后才能根据新辅助治疗靶向药使用情况及术后是不是达到pCR（病理学完全缓解）来决定后续辅助治疗方案。

  如果达到pCR，术后辅助治疗可继续原来的靶向治疗曲妥珠单抗，也可考虑曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）双靶治疗。

  如果未达pCR，术后辅助治疗建议优先使用T-DM1，也可使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）双靶治疗。完成辅助靶向治疗后，后续可考虑强化奈拉替尼治疗（1年）。

  如果达到pCR，术后辅助治疗可继续原来的曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）双靶治疗，也可考虑曲妥珠单抗单靶向治疗。

  如果未达pCR，术后辅助治疗建议优先使用T-DM1，也可使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）双靶治疗。完成辅助靶向治疗后，后续可考虑强化奈拉替尼治疗（1年）。

  三阴性乳腺癌新辅助治疗主要是化疗，方案均以紫杉类联合为主，可以联合蒽环类，也可以联合铂类。

  蒽环联合紫杉治疗有效者，应按既定方案完成新辅助治疗并及时讨论手术时机和合理的术式。但疗效欠佳的可手术患者，可考虑更换化疗方案，比如部分初始AT方案效果欠佳的患者，可改用NP方案，序贯NP治疗仍欠佳时应调整治疗策略，争取手术机会。

  研究显示 ，与8个周期的AC-T方案相比，6周期的TP方案可进一步提升三阴性乳腺癌患者新辅助治疗的pCR率，但III期研究数据据不多，因此目前并不常规推荐含铂方案，对于年轻、有乳腺癌家族史的三阴性乳腺癌患者特别是有BRCA突变的患者，可考虑含铂方案。

  对三阴性乳腺癌患者，新辅助治疗时在TP-AC基础上增加PD-1抑制剂可明显提高患者pCR率，术后接着使用帕博利珠单抗可进一步改善患者EFS（无事件生存）。2022年帕博利珠单抗获批用于早期高危三阴性乳腺癌患者的治疗。

  （1）达pCR：术后可不安排进一步的辅助治疗，但对于新辅助治疗中已使用PD-1抑制剂的患者，术后能够继续使用PD-1抑制剂满1年。

  ❶术后可给予6-8周期的卡培他滨单药化疗（根据患者一般情况、治疗反应、既往治疗情况等选择服用方式）。

  ❸对于新辅助治疗中已使用PD-1抑制剂的患者，术后可以接着使用PD-1抑制剂满1年。

  通常仅推荐用于下列患者：需要术前新辅助治疗而又不适合化疗、暂时不适合手术或无须即刻手术，以及新辅助化疗不敏感或疗效欠佳的激素依赖型患者，可考虑新辅助内分泌治疗。

  绝经前激素受体阳性的患者，术前内分泌治疗与术前化疗的临床研究结果尚有限，因此除临床研究外，目前原则上不推荐绝经前患者采用术前内分泌治疗。

  ❷OFS（卵巢功能抑制）+AI+CDK4/6i：对于部分需要接受新辅助内分泌治疗的局部晚期患者，也可考虑联合CDK4/6抑制剂，或参加严格设计的临床研究

  患者在完成内分泌治疗后接受手术治疗，手术后根据术后病理情况来选择术后辅助治疗方案。

  ❶新辅助治疗前和治疗过程中、治疗结束后，要选用合适的检查手段进行疗效评价。除了治疗前的“基线检查”，化疗/靶向治疗过程中原则上每周期（疗程）都要进行肿瘤的评估，主要是通过查体和B超这种简便检查手段对肿瘤大不进行评价，必要时可每两周期（疗程）通过乳腺MRI检查进行肿瘤评估。

  ❷新辅助内分泌治疗一般应每2个月进行一次疗效评价，治疗有效且可耐受的患者，可持续治疗至6个月。完成内分泌治疗后手术，手术后根据术后病理选择术后辅助治疗方案。

  ❸疗效评价标准依据“实体瘤疗效评价标准RECIST1.1版”，疗效评价的检查方法原则上要前后一致，采用同一检查方法方便前后比较。